Patientverantwortungsvereinbarung

1. Durch die Zustimmung und das Einreichen von dieser Verantwortungsvereinbarung erkläre ich auf eidähnliche Weise, daß ich über 18 (ACHTZEHN) Jahre alt bin, und bin rechtsfähig, diese Vereinbarung einzugehen.

2. Die Gesetzgebung in meinem Land hält mich auf keinerlei Weise ab, die eventuell von mir bestellter/n Behandlung/en in Empfang zu nehmen.

3. Die von mir bestellten oder angefragten Medikamente/Behandlungen sind für Eigengebrauch bestimmt, und ich erkläre, daß ich diese Waren weder stapeln noch an Dritten weitergeben werde.

4. Ich bestätige, daß ich mir kürzlich eine umfangreiche körperliche Untersuchung unterzogen habe, und daß der Arzt zufrieden mit den Ergebnissen davon war.

5. Wenn ich einige Bedenken vor, während oder nach Behandlung von irgendwelchem Medikament habe, bin ich davon bewußt, daß ich Kontakt mit einem praktizierenden Arzt so früh möglich aufnehmen muß, damit er Nachbetreuung oder Intervention verordnen kann.

6. Die Risiken und/oder mögliche Nebenwirkungen, die eventuell mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln verbunden sind, sind mir bekannt. Aus diesem Grund habe ich mich darüber bei einem entsprechend ausgebildeten Arzt völlig informiert. Ich verstehe die möglichen Wirkungen, Risiken und Vorteile von diesem Medikament ganz deutlich. Ich bestätige, daß ich mir eine umfangreiche medische Untersuchung unterzogen habe, und daß ein praktizierender Arzt festgestellt hat, daß mein Zustand den Mindestforderungen von Behandlung durch die von mir bestellten Produkte entsprach. Darüber hinaus bestätige ich, daß ich dem Arzt während der körperlichen Untersuchung alle Information meinerseits offengelegt habe.

7. Ich bestätige, daß ich die von mir bestellten Medikamente früher verwendet habe, und garantiere, daß ich keine Nebenwirkungen in der Zeit erfahren habe. Für den Fall, daß ich die von mir bestellten Medikamente niemals zuvor verwendet habe, garantiere ich darüber hinaus, daß ein Arzt bzw. ausgebildeter medischer Fachmann angegeben hat, daß die Verwendung dieses Medikaments keine Kontraindikation für mich darstellt und meinen persönlichen Bedürfnissen entspricht.

8. Sollte einige Komplikationen oder Bedenken, die mit der Anwendung des von mir bestellten Medikaments zu tun haben, oder mögliche medische Intervention bedürfen, entstehen, ich garantiere, daß ich soforteinen zertifizierten, praktizierenden Arzt kontaktieren werde, um die notige Hilfe zu kriegen.

9. Ich garantiere, daß ich keine anderen Medikamente/Behandlungen neben der von mir angefragten Medikamente nehmen werde, es sei denn, mein Apotheker oder Arzt die Sicherheit von diesem Vorhaben bestätigt hat. Um dies zu ermöglichen, werde ich meinem Arzt bzw. Apotheker eine vollkommene Liste der von mir angewendeten Medikamente abgeben.

10. Ich bestätige, daß ich meinen Blutdruck zumindest einmal jede 14 Tage werde kontrollieren lassen, und garantiere, daß ich die Anwendung dieses Medikaments sofort einstellen werde, wenn der Blutdruck mir irgendwie Sorgen macht.

11. Ich bestätige, daß ich rechtsfähig bin, mit der für diese Bestellung benutzten Kreditkarte bzw. Debitkarte zu bezahlen.

12. Ich garantiere, daß ich die oben aufgeführten Fragen nach bestem Wissen beantwortet habe, daß ich alle relevante Information über meine Gesundheit und Anamnese abgegeben habe, und daß ich diese medischen Angaben auf keinerlei Weise falsch dargestellt habe.